Фармаконадзор

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ НАШИХ ПРЕПАРАТОВ

Наша компания уделяет большое внимание мониторингу качества и безопасности выпускаемых препаратов в соответствии не только с законодательством РФ, но и социально-ответственной политикой фирмы. В случае развития нежелательной реакции, аномальных побочных эффектов и других вопросах предлагаем вам заполнить данную форму. Наш специалист свяжется с Вами в самое ближайшее время.

Информация о пациенте

ФИО пациента

Возраст пациента

Пол пациента

Мужской

Женский

Регион/город

Информация о действии препарата

Название препарата

Форма выпуска

ТаблеткиКапсулыЛиофилизатПорошокРастворКонцентратАэрозоль/спрейКаплиКрем/мазь/гельЗатрудняюсь ответить

Производитель

Для лечения какого заболевания применялся препарат?

Дата начала приема препарата

Дата прекращения приема препарата

Дата начала нежелательного явления

Дата окончания нежелательного явления

Здесь подробно опишите нежелательные симптомы

Вложение (результат анализов, фото и пр.)

Обзор файлов

Максимальный размер каждого файла 1.00 MB

Информация об отправителе

ФИО отправителя

Телефон или e-mail для связи

Обработка персональных данных

Я соглашаюсь на обработку персональных данных

Ознакомиться с положением "Об обеспечении защиты персональных данных в ООО «ФАРМКОНЦЕПТ»"

Введите код с картинки

Отправить